Contoh Surat Daftar Riwayat Hidup

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

 

BERDASARKAN KEPUTUSAN KEPALA BKN

                                    N O M O R :   11 TAHUN 2002

                                    TANGGAL     :   17 JUNI 2002

KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

Pas Photo 3 x 4

NOMOR          :  11 TAHUN 2002

TANGGAL      :  17 JUNI 2002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I.    KETERANGAN PERORANGAN

1	Nama lengkap
2	N I P
3	Pangkat dan golongan ruang
4	Tempat Lahir / Tgl. Lahir
5	Jenis Kelamin		Pria / Wanita  *)
6	A g a m a
7	Status perkawinan		Belum kawin / Kawin / Janda / Duda   *)
8	Alamat rumah	a.    Jalan
9		b.   Kelurahan / Desa
10		c.    Kecamatan
11		d.   Kabupaten / Kota	REJANG LEBONG
12		e.    Propinsi	BENGKULU
13	Keterangan badan	a.    Tinggi ( cm )
14		b.   Berat badan (kg )
15		c.    Rambut
16		d.   Bentuk muka
17		e.    Warna kulit
18		f.    Ciri-ciri khas
19		g.    Cacat tubuh
20	Kegemaran ( Hobby )

*)  Coret yang tidak perlu

II.  PENDIDIKAN

1.       Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

No.	Tingkat	Nama Pendidikan	Jurusan	STTB/Tanda Lulus/Ijasah Tahun	Tempat	Nama Kepala Sekolah/Direktur/ Dekan/Promotor
1	2	3	4	5	6	7
1	SD
2	SLTP
3	SLTA
4	D I
5	D II
6	D III/ AKADEMI
7	D IV
8	S 1
9	S 2
10	S 3
11	Spesialis I
12	Spesialis II
13	Profesi …………...

2.       Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

No.	Nama/Kursus/Latihan	Lamanya Tgl/Bln/Thn s/d Tgl/Bln/Thn	Ijasah/Tanda Lulus/Surat Keterangan Tahun	Tempat	Keterangan
1	2	3	4	5	6
1
2			-

 

III.       RIWAYAT PEKERJAAN

1.        Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

No.	Pangkat	Gol. ruang Peng- gajian	Berlaku terhitung mulai tgl.	Gaji Pokok	Surat Keputusan			Peraturan yang dijadikan dasar
					Pejabat	Nomor	Tanggal
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1
2
3
4
5
6
7
8

2.        Pengalaman Jabatan  /  Pekerjaan

No.	Jabatan / Pekerjaan	Mulai dan Sampai	Golongan Ruang Penggajian	Gaji Pokok	Surat Keputusan
					Pejabat	Nomor	Tanggal
1	2	3	4	5	6	7	8

IV.       TANDA JASA / PENGHARGAAN

No.	Nama Bintang / Satya Lencana / Penghargaan	Tahun Perolehan	Nama Negara / Instansi yang memberi
1	2	3	4

V.        PENGALAMAN

1.    Kunjungan ke Luar  Negeri 

No.	N e g a r a	Tujuan Kunjungan	Lamanya	Yang membiayai
1	2	3	4	5

VI.       KETERANGAN KELUARGA

1.    Isteri / Suami

No.	N a m a	Tempat Lahir	Tanggal Lahir	Tanggal Nikah	Pekerjaan	Keterangan
1	2	3	4	5	6	7
1	Dra.RUSLAILI SISWATI ,S.Pd.i	Pd.Gelai	12 Juli 1961	6 – 7 – 1990	PNS

          2.    A n a k

No.	N a m a	Jenis kelamin	Tempat lahir	Tanggal lahir	Pekerjaan	Keterangan
1	2	3	4	5	6	7
1.
2

          3.    Bapak dan Ibu Kandung

No.	N a m a	Tgl. lahir / umur	Pekerjaan	Keterangan
1	2	3	4	5
1
2

4.   Bapak dan Ibu mertua

No.	N a m a	Tgl. lahir / umur	Pekerjaan	Keterangan
1	2	3	4	5
1
2

5.   Saudara Kandung

No.	N a m a	Jenis Kelamin	Tanggal lahir / umur	Pekerjaan	Keterangan
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4

VII.     KETERANGAN ORGANISASI

1.       Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

No.	Nama Organisasi	Kedudukan dalam Organisasi	Dalam Th. s/d Th.	Tempat	Nama Pimpinan Organisasi
1	2	3	4	5	6

2.    Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

No.	Nama Organisasi	Kedudukan dalam Organisasi	Dalam Th. s/d Th.	Tempat	Nama Pimpinan Organisasi
1	2	3	4	5	6

3.    Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

No.	Nama Organisasi	Kedudukan dalam Organisasi	Dalam Th.      s/d Th.	Tempat	Nama Pimpinan Organisasi
1	2	3	4	5	6
1	PTMSI Peng Cab Rejang Lebong	Seksi Humas	2009- sekarang	Curup	Safuan S.Sos

VIII.    KETERANGAN LAIN-LAIN

No.	Nama Keterangan	Surat Keterangan
		Pejabat	Nomor	Tanggal
1	2	3	4	5
1	Keterangan Berkelakuan Baik
2	Keterangan Berbadan Sehat
3	Keterangan lain yang dianggap perlu

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.

    .Curup, ........Oktober  2017                        ...

Yang membuat,

( .M.REZA PAHLEVI.S.Sos )

NIP :19611017 198703 1 002

PERHATIAN  :

1.      Harus ditulis dengan tangan sendiri, dengan huruf kapital/balok dan dengan tinta hitam.

2.      Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca, kemudian yang benar dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf.

3.      Kolom yang kosong diberi tanda ( - ).

KEPUTUSAN KEPALA BKN

NOMOR       :    11 TAHUN 2002

TANGGAL   :    17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini  :

Nama                                     :

Tempat dan tanggal lahir    :

Agama                                               :

Alamat                                                :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya  :

a.      Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;

b.      Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;

c.      Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Daerah;

d.      Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;

e.      Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Curup., …Oktober 2017

Yang membuat pernyataan

	Materai Rp. 6000

 

(  M.REZA PAHLEVI.S.Sos )

NIP :19611017 198703 1 002