DAFTAR RIWAYAT HIDUP
BERDASARKAN KEPUTUSAN KEPALA BKN
N O M O R : 11
TAHUN 2002
TANGGAL : 17
JUNI 2002
KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
|
TANGGAL : 17 JUNI 2002
DAFTAR RIWAYAT
HIDUP
I. KETERANGAN PERORANGAN
1
|
Nama lengkap
|
||
2
|
N I P
|
||
3
|
Pangkat dan golongan ruang
|
||
4
|
Tempat Lahir / Tgl. Lahir
|
||
5
|
Jenis Kelamin
|
Pria
/ Wanita *)
|
|
6
|
A g a m a
|
||
7
|
Status perkawinan
|
Belum
kawin / Kawin / Janda / Duda *)
|
|
8
|
Alamat rumah
|
a. Jalan
|
|
9
|
b. Kelurahan / Desa
|
||
10
|
c. Kecamatan
|
||
11
|
d. Kabupaten /
|
REJANG LEBONG
|
|
12
|
e. Propinsi
|
BENGKULU
|
|
13
|
Keterangan badan
|
a. Tinggi ( cm )
|
|
14
|
b. Berat badan (kg )
|
||
15
|
c. Rambut
|
||
16
|
d. Bentuk muka
|
||
17
|
e. Warna kulit
|
||
18
|
f. Ciri-ciri khas
|
||
19
|
g. Cacat tubuh
|
||
20
|
Kegemaran ( Hobby )
|
*) Coret yang tidak perlu
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di
Luar Negeri
No.
|
Tingkat
|
Nama Pendidikan
|
Jurusan
|
STTB/Tanda Lulus/Ijasah
Tahun
|
Tempat
|
Nama Kepala Sekolah/Direktur/ Dekan/Promotor
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
1
|
SD
|
|||||
2
|
SLTP
|
|||||
3
|
SLTA
|
|||||
4
|
D I
|
|||||
5
|
D II
|
|||||
6
|
D III/ AKADEMI
|
|||||
7
|
D IV
|
|||||
8
|
S 1
|
|||||
9
|
S 2
|
|||||
10
|
S 3
|
|||||
11
|
Spesialis I
|
|||||
12
|
Spesialis II
|
|||||
13
|
Profesi …………...
|
2. Kursus/Latihan di Dalam dan
di Luar Negeri
No.
|
Nama/Kursus/Latihan
|
Lamanya Tgl/Bln/Thn s/d Tgl/Bln/Thn
|
Ijasah/Tanda Lulus/Surat Keterangan Tahun
|
Tempat
|
Keterangan
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
1
|
|||||
2
|
-
|
||||
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1.
Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian
No.
|
Pangkat
|
Gol.
ruang
Peng- gajian
|
Berlaku
terhitung
mulai tgl.
|
Gaji
Pokok
|
Surat Keputusan
|
Peraturan
yang dijadikan dasar
|
|||
Pejabat
|
Nomor
|
Tanggal
|
|||||||
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
|
1
|
|||||||||
2
|
|||||||||
3
|
|||||||||
4
|
|||||||||
5
|
|||||||||
6
|
|||||||||
7
|
|||||||||
8
|
|||||||||
2.
Pengalaman Jabatan / Pekerjaan
No.
|
Jabatan / Pekerjaan
|
Mulai
dan
Sampai
|
Golongan
Ruang
Penggajian
|
Gaji
Pokok
|
Surat Keputusan
|
||
Pejabat
|
Nomor
|
Tanggal
|
|||||
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
No.
|
Nama Bintang / Satya Lencana / Penghargaan
|
Tahun Perolehan
|
Nama Negara / Instansi yang memberi
|
1
|
2
|
3
|
4
|
V. PENGALAMAN
1. Kunjungan ke Luar Negeri
No.
|
N e g a r a
|
Tujuan
Kunjungan
|
Lamanya
|
Yang
membiayai
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
VI. KETERANGAN KELUARGA
1. Isteri / Suami
No.
|
N a m a
|
Tempat Lahir
|
Tanggal Lahir
|
Tanggal Nikah
|
Pekerjaan
|
Keterangan
|
||
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
||
1
|
Dra.RUSLAILI SISWATI ,S.Pd.i
|
Pd.Gelai
|
12 Juli 1961
|
6 – 7 – 1990
|
PNS
|
|||
2. A n a k
No.
|
N a m a
|
Jenis kelamin
|
Tempat lahir
|
Tanggal lahir
|
Pekerjaan
|
Keterangan
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
1.
|
||||||
2
|
||||||
3. Bapak dan Ibu Kandung
No.
|
N a m a
|
Tgl. lahir / umur
|
Pekerjaan
|
Keterangan
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
1
|
||||
2
|
||||
4. Bapak
dan Ibu mertua
No.
|
N a m a
|
Tgl. lahir / umur
|
Pekerjaan
|
Keterangan
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
1
|
||||
2
|
||||
5. Saudara
Kandung
No.
|
N a m a
|
Jenis Kelamin
|
Tanggal lahir / umur
|
Pekerjaan
|
Keterangan
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
1
|
|||||
2
|
|||||
3
|
|||||
4
|
|||||
VII. KETERANGAN
ORGANISASI
1. Semasa
mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
No.
|
Nama Organisasi
|
Kedudukan
dalam Organisasi
|
Dalam Th. s/d Th.
|
Tempat
|
Nama Pimpinan Organisasi
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi
No.
|
Nama Organisasi
|
Kedudukan
dalam Organisasi
|
Dalam Th. s/d Th.
|
Tempat
|
Nama Pimpinan Organisasi
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
3. Sesudah
selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
No.
|
Nama Organisasi
|
Kedudukan
dalam Organisasi
|
Dalam Th.
s/d Th.
|
Tempat
|
Nama Pimpinan Organisasi
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
1
|
PTMSI
Peng Cab Rejang Lebong
|
Seksi
Humas
|
2009-
sekarang
|
Curup
|
Safuan
S.Sos
|
VIII.
KETERANGAN LAIN-LAIN
No.
|
Nama
Keterangan
|
Surat
Keterangan
|
||
Pejabat
|
Nomor
|
Tanggal
|
||
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
1
|
Keterangan Berkelakuan Baik
|
|||
2
|
Keterangan Berbadan Sehat
|
|||
3
|
Keterangan lain yang dianggap perlu
|
Demikian Daftar Riwayat
Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.
.Curup, ........Oktober 2017 ...
Yang membuat,
( .M.REZA
PAHLEVI.S.Sos
)
NIP :19611017 198703 1 002
PERHATIAN
:
1. Harus ditulis dengan
tangan sendiri, dengan huruf kapital/balok dan dengan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah harus
dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca, kemudian yang benar dituliskan
diatas atau dibawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi
tanda ( - ).
KEPUTUSAN KEPALA
BKN
NOMOR :
11 TAHUN 2002
TANGGAL :
17 JUNI 2002
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda
tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat dan
tanggal lahir :
Agama :
Alamat :
Dengan ini
menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya
:
a. Tidak
pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak
pidana kejahatan;
b. Tidak
pernah diberhentikan dengan tidak hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta;
c. Tidak
berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Daerah;
d. Tidak
menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;
e. Bersedia
ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain
yang ditentukan oleh Pemerintah.
Demikian
pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Curup., …Oktober 2017
Yang
membuat pernyataan
|
( M.REZA PAHLEVI.S.Sos )
NIP :19611017 198703 1 002